** 법률사무소 BHSN 보건의료팀에서 직접 한 사건입니다.
사실 관계
□ 보험사 H는 서울 강남구에 있는 A안과 원장이 환자와 공모해 백내장 수술과 관련한 실손보험금을 편취했다는 취지로 수사기관에 고소장을 제출했다.
보험 회사의 주장
A안과 원장은 진단서, 입퇴원확인서 또는 입퇴원기록, 수술기록, 안검사결과 및 소견기록, 진료비계산서 및 상세산정내역서 등의 서류에 사실은 ‘생내장’을 실시했음에도 치료목적의 다초점 인공수정체 삽입술을 시행한 것처럼 거짓으로 작성했고, 사실은 환자가 입원한 사실이 없음에도 입원치료를 실시한 것처럼 거짓으로 작성해 의료법을 위반했다.
□ 백내장 증상이 없거나 미미한 환자를 유인해 허위 진단을 한 뒤 환자를 속여 수술을 받게 했다.□ 입원환자가 아님에도 입원환자인 것처럼 차트에 기재해 보험사를 속이고 환자로부터 실손보험금을 타내도록 공모했다. 법령 등에 따르면 6시간 이상은 병원에 머물러야 입원으로 인정된다.□ 검사비가 급여화되는 시점에 치료재료 가격을 대폭 인상해 보험금을 편취했다□세극 등 현미경 사진을 제출하지 못하는 것은 백내장 진단을 제대로 하지 않았다는 방증으로 병원은 세극 등 현미경 사진을 저장할 의무가 있다.
피의자 및 변호인의 반론
□ 정상적인 세극등 현미경 검사 아래 백내장 진단을 하고 전문의 소견에 따라 수술이 필요하다고 판단되는 환자에게 수술을 실시했다.□ 세극 등 현미경 사진을 보관해야 할 법적 의무는 없고 보건복지부의 유권해석을 따르더라도 그렇다. 안과의사회 공문에서도 같은 내용을 발견할 수 있다.□ 입원 개념은 일률적으로 판단할 수 있는 것이 아니다. 대부분의 안과병원에서 백내장 수술 후 입원을 권장하고 있다. 입원시간을 속인 것이 아닌 이상 입원과 관련된 어떠한 기만행위도 존재한다고 할 수 없다.□검사비가 급여화됨에 따라 병원 수익이 감소하고 이를 보전하기 위해 비급여 진료비용을 변경한 것이다. 그 과정에 어떤 위법 행위도 존재하지 않으며 보험사가 관여할 사항도 아니다.
불송치(혐의없음) 이유
□고소인은 피의자가 백내장 발생 여부를 확인하기 위한 세극 도현미경검사를 시행하지 않은 채 시력교정 목적의 다중초점인공렌즈 삽입술을 시행해 입원진료를 하지 않았음에도 입원진료가 이뤄진 것처럼 진료비 내역서를 허위로 작성하고 치료제려대 비용을 올림으로써 환자들에게 보험금을 초과 지급하도록 했다고 주장한다.□에 대해 피의자는 검사 결과를 사진에 남기지 않았을 뿐 모든 환자에 대해 세극 도현미경 검사를 했으며 의무기록에 ‘lenz N2(ou)’로 기록한 내용을 지목해 환자들의 백내장 정도를 확인한 뒤 이를 진료기록에 기재했다고 주장한다.□ 고소인 제출 의사에게 상담 답변에 ‘lenz N2(ou)’는 ‘양안 핵경화 grade2에서 경도의 백내장 상태’를 의미한다는 내용, 세극 도현미경 사진이나 영상자료를 저장할 의무가 없다는 보건복지부와 대한안과의사회의 답변 등은 피의자의 주장을 뒷받침하고 환자들이 ‘눈이 침침해진 증상’ 등으로 인해 ‘브로커’를 통해 네왓하얏다는 사실만으로 피의자가 ‘생내장’ 수술을 시행했다고 판단하기 어렵다.□ 또한 피의자는 백내장 포광수 과제 실시에 따라 환자들의 병원 체류 시간과 관계없이 진료비 내역서에는 ‘보험입원’에 기재가 됐고, 자신은 수술 기록지에 환자들의 실제 입원 시간을 기록했다는 점에서 고소인을 기망할 고의가 없었다고 변소한다.□ 건강보험심사평가원 홈페이지 백내장, 포괄수가제에 대한 설명, ‘입원’ 이란, 단순히 6시간 이상 체류했는지로 결정할 사안이 아니라는 대법원 판례(2008도 4665) 취지 등을 고려하면 피의자에게 기망의 고의를 인정하기 어렵다.□ 치료제려대 인상과 관련하여 2020.9.1. 보건복지부에서 비급여였던 검사를 급여화함으로써 피의자가 비급여렌즈비용을 인상하였다는 점에 대해서는 고소인과 피의자의 주장이 일치하나 치료재료비용은 건강보험 적용대상에서 제외되는 법정비급여와 달리 그 구체적인 계약관계는 의사 내지 의료기관과 환자간의 합의에 의하여 자율적으로 정할 수 있으며 병원을 운영하는 피의자의 재량에 따라 조정할 수 있는 부분으로 판단되어 단순히 비용을 인상한 것으로 피의자가 환자들의 지급
□피의자는 증거 불충분으로 의심없다.
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