백내장 수술 진행 시 다초점 렌즈 삽입 후 환자가 가지고 있는 실비보험 입원 의료비 보상 건으로 분쟁이 많이 일어나고 있습니다.사실 지난해부터 일부 안과에서 무리한 과잉진료와 페이백 등 일부 불법행위를 저지른 게 사실이고 환자의 경우도 주변 소문이나 병원 광고만 보고 무분별하게 수술을 원한 적이 있어서 분명 무슨 일이 생길 줄 알았는데. 소송을 넘어 보험금 지급 분쟁까지 이어지고 있습니다.
우리 몸에서 중요하지 않은 부위가 어디 있느냐 하면 세상을 볼 수 있는 유일한 장기가 눈입니다. 백내장이란 눈에서 사물을 보는 수정체가 혼탁하여 인공수정체에 교편하는 것입니다. 안과 수술 중에는 다소 간단한 수술이라고 하는데요. 뭐든지 완전함이라는 것은 없기 때문에 항상 주의해야 합니다. 백내장 수술의 종류와 시간
안과에 가서 백내장이라고 진단되고 시술하는 경우 어떤 렌즈를 삽입해야 할지를 결정해야 합니다.저는 1983년에 1차 수술을 하고 2001년경에 2차 수술을 했어요. 1983년도까지는 인공 수정 단체가 딱딱한 플라스틱으로 만들어지고 있었으므로, 아기나 어린 아이가 수술을 하면 성장할 때를 대비하고 인공 수정체가 없는 상태에서 성인까지 살면서 20세 이후 성장이 잠시 그치면 재수술을 해야 했어요.나도 그랬어요. 게다가 대학 병원에서 하는데 수술하는 3일 전에 안과 병원에 입원하고 하루 절식하고 수술하고 안정되기까지 보고 퇴원했습니다. 최근 수술하는 분은 간단하게 끝나겠지만 예전에는 다양한 시간이 걸린 수술이었습니다.
어릴 때 인공 수정체를 제거하자 이후는 돋보기로 보내야 하기 때문에 재수술을 하기 전까지 시력이 떨어지는 것은 상관 없습니다. 한편 노인성 백내장이라고 진단되어 수술하실 분의 경우 수술 전의 시력을 보전하기 때문에 인공 수정체 삽입 수술 후도 시력 저하는 특별한 경우가 아니면 없는 편입니다.그나마 요즘은 인공 수정체 렌즈도 딱딱한 플라스틱이 아니라 신축성 있는 재질로 되어 있기 때문에 어릴 때 백내장이라고 진단되고 수술해도 곧 인공 수정체 삽입이 가능하며 성장하는 과정에서 신축성 때문에 눈의 크기에 비례해서 늘어나기 때문에 시력 저하는 거의 없습니다. 또 최근에는 개인 병원뿐 아니라 종합 병원과 대학 병원 안과에서 백내장 수술하셔도 입원시키는 경우는 거의 없습니다. 다초점 수술인지 단 초점 수술인지 딜레마에 빠진 환자들
앞서 언급했듯이 백내장 수술이 점점 간소화되고 대중화되면서 인공수정체 렌즈의 종류도 늘었습니다. 요즘은 인공수정체 렌즈도 선택할 수 있는데요. 바로 단초점 렌즈인지 다초점 렌즈인지 선택할 수 있습니다.
단 초점 렌즈는 멀리 있는 것은 잘 보입니다만, 근처에 있는 것은 흐려서 보인다는 결점이 있습니다. 이것은 인공 수정체 렌즈에 조절력이 없기 때문입니다. 이 부분은 비록 단점인지 모르지만 한국에서 가장 보편화된 수술인, 100%건강 보험이 적용되기 때문에 수술 비용도 적게 나오는 등의 장점이 있습니다.다초점 렌즈는 인공 수정체 렌즈 안에 미세한 계층이 나뉘어 있어 굴절하고 있으므로, 여러곳에 동시에 초점이 맞는다는 장점이 있습니다. 그래서 가까운 곳에서도 먼 곳에서도 잘 보인다는 장점이 있습니다. 그러나 선명도가 단 초점 렌즈에 비해서 떨어지는 것과 재료비가 건강 보험이 적용되지 않아 상당히 높다는 단점이 있습니다.
정확한 것은 정밀 검사를 하고 전문 선생님과 상의 후 결정해야 합니다. 하지만 그동안 다초점 렌즈를 끼는 백내장 수술의 경우는 일부 병원의 이익과 일부 환자의 부풀린 수술 후기에 휩쓸려 수술하는 경우가 대부분이었습니다. 보험사의 대응에 불이익을 받는 고객
실제 백내장 수술의 다초점 렌즈 삽입 실비보험 분쟁 건은 5~6년 전부터 진행돼 왔습니다. 그만큼 소송도 많이 있었죠.결론은 다초점 렌즈 삽입의 경우 단순한 외모 개선 목적이 아니라 백내장을 고치기 위한 수술로 봐야 한다는 게 법원 판단이었습니다.아울러 이 수술의 경우 포괄수가제 적용 대상이므로 입원하지 않아도 실비보험 입원의료비에서 정상적으로 보상받을 수 있게 되었습니다.2016년 1월 이후 개정된 실비보험 약관의 보상하지 않는 부분 – 출처 : 한화손해보험 실손의료보험 약관이런 결론이 나온 뒤, 안과는 백내장 수술 때 다초점 렌즈의 사용을 적극적으로 뛰어 들어 보험 회사에서는 실비 보험 입원 의료비 특약에서 고액의 비용을 정신 없이 보상하기 시작했습니다.보험 회사에서는 2016년 1월 이후에 판매하는 실비 보험 약관을 개정하고 위와 같이 국민 건강 보험 요양 급여 대상의 수술 방법 또는 치료 재료가 사용되지 않는 부분은 시력 교정술로 간주하겠다는 부분을 명시하고 백내장 수술 시 다초점 렌즈를 사용하는 경우에는 더 이상 보상하지 않도록 약관 명확화를 해놨어요.그러나 개인적으로 이 부분은 조금 궁금한 부분이 있습니다. 백내장 수술 때 삽입하는 인공 수정체의 경우, 렌즈 모양을 하고는 있지만 안경이나 콘택트 렌즈와 함께 보는 것은 좀 무리가 있어 백내장이라는 병을 치유하기 위한 목적으로 자신의 몸에 있는 수정체를 제거하고 그 수정체에 대신하는 것을 영구적으로 삽입하는 것으로 단순히 시력 교정술로 보기는 힘들다고 생각합니다.그러나 이 부분까지 말한다면 글이 더 길어지므로 다음 파트로 옮겨서 보도록 하겠습니다. 2021년 소송에서 보험 회사의 승소, 이후 보험금 지급 거부 개시2019년 다초점 렌즈를 삽입하는 백내장 수술을 하고 입원 치료를 받은 사람이 본인이 가입한 실비 보험에 보험금을 청구했습니다. 해당 보험사는 보험금 지급을 거절하면서 소송으로 대응했습니다.1심 법원인 서울 지방 법원은 “해당 수술의 경우 입원 치료에 해당하는 “과 보험 가입자의 손을 올렸습니다.그러나 2심 법원인 서울 고법에서 1심 판결을 깨고”해당 수술의 경우 입원 치료가 아닌 통원 치료에 해당한다.”라고 판결을 내리고 말겠습니다.이후 대법원의 최종 판결은 심리의 속행 상고 기각 판결로 결론을 내립니다. 심리의 속행 기각은 대법원에 상고한 이유에 관한 주장이 특례 법상 적법한 상고 이유 없는 경우, 심리를 더 이상 나아가지 못하고 이전의 판결을 확정하는 것이라고 보면 좋겠습니다.보험판례 및 금융분쟁조정위원회 결정사례 – 출처 : 법무법인 화우그러나 이 판례에는 모순이 있습니다.백내장 수술의 경우 수술 준비부터 종료까지 약 2시간 정도 걸리며 이는 낮 병동(당일 입원)조건이 발생하는 조건을 갖추지 못하고 보통 이 수술의 경우 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰이나 관리가 필요한 수술이 아니라는 것이 법원의 판단입니다.위의 화상을 보면 알겠지만, 법원에서 인정하지 않는 여러가지 이유 중 환자에게 부작용과 합병증 등 특별한 문제는 없으며 수술 후의 의료진의 지속 관찰이나 조치 행위도 말고 무엇보다 입원과 퇴원 확인서가 발행되었으나, 해당 병원은 입원실과 회복실을 운영하고 있지 못하고 있습니다. 결론적으로 제대로 된 서류 없이 보험금 청구를 했으며, 보험사는 정당하게 지불을 거절할 경우입니다. 백내장 수술 다초점 렌즈 삽입 실비 보험 입원 의료비 보상 시작부터 종결까지8월, 여름, 모르는 번호로 전화가 왔습니다. 본인이 백내장 수술 다초점 렌즈를 삽입하고 보험 회사에 실비 보험 입원 의료비를 청구했지만 지급되지 않다는 것이었습니다 사실 저의 보험 가입된 것도 아니고 보험금을 받는지 결과도 몰랐었는데, 편지를 들어 보면 왠지 보상 받는 느낌이 들었습니다.우선, 손님에게 보험금 지급이 어려울 가능성이 있다는 말씀을 먼저 드리며 보험금 청구시에 제출한 서류를 보내라고 촉구했습니다. 이미 해당 고객은 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 입원과 퇴원 확인서, 세극 등 검사 결과지만 아니라 소견서, 진단서, 간호 기록지까지 모두 제출한 상태였습니다.해당 고객의 진단서 일부를 발췌저에게 문의하신 고객님께서는 올해 70세로 진단서에 기재된 질병명을 보면 ‘기타 노인성 백내장’을 포함한 원시, 난시, 격자형 망막변성 등을 진단하셨습니다. 하지만 보험사에서는 제출한 서류를 검토한 뒤 보험금 지급을 거절하고 부지급 사유서라는 공식 문서를 고객에게 보냈습니다.저에게 문의하신 고객님께서는 올해 70세로 진단서에 기재된 질병명을 보면 ‘기타 노인성 백내장’을 포함한 원시, 난시, 격자형 망막변성 등을 진단하셨습니다. 하지만 보험사에서는 제출한 서류를 검토한 뒤 보험금 지급을 거절하고 부지급 사유서라는 공식 문서를 고객에게 보냈습니다.고객이 받은 보험금이 지급 사유서-회사 이름은 예의상 위 내용은 고객이 가입한 보험사에서 고객에게 보낸 불량 지급 사유서입니다. 불량 지급 사유서는 보험 회사가 보통의 이유로 보험금을 지급할 수 없다는 내용을 공식 문서로 알리는 내용입니다. 법적 효력 있는 서류인 것으로 원래는 쉽게 발행하지 않지만 백내장 수술 관련 분쟁에서는 자신 있게 보내고 있는 추세입니다.관련 내용을 요약하면 고객이 가입한 실비 보험 입원 의료비로부터 보험금이 지급되려면 낮 병동의 입원비 산정 기준인 6시간 이상의 입원 사실이 입증돼야 하고, 보험 가입자를 치료한 담당 의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 대해서 환자가 자택 등에서 자기 치료가 어렵기 때문에 병원에서 의사의 관리를 받으면서 조치 및 치료를 받아야 하고, 보험 가입자의 수술 부위의 증상, 진단 및 치료 내용과 치료 이유, 환자의 행동 등을 본 실질적인 입원 치료에 적합하지 않으면 안 된다고 정의하고 있습니다.그러나 해당 고객이 제출한 서류를 보면 해당 수술이 일반적으로 입원에 해당하는 행위라고 볼 수 없고 병원에서 발급된 서류를 종합하고 보았을 때 부작용과 합병증 등 특별한 문제가 있었다든가, 수술 후의 시간대별로 구체적인 조치 행위 등이 확인되지 않아 입원과 인정 못 하고 입원 의료비 보상할 수는 없다.라고 기재하고 보냈습니다.이와 관련된 내용은 먼저 언급한 보험 회사가 이긴 2심 판결을 근거로 했습니다.그러나 이번에는 병원에서 추가 서류의 발행을 거절했어요. 이유는 “이미 해당 보험사는 병원에 현장 실태 조사를 나오고, 해당 환자의 의료 기록을 모두 열람했다. 이런 상황에서 추가로 다른 내용을 소견서에 추가한 경우 보험 회사가 이의를 제기할 가능성도 높아 병원에 문제가 될 수 있다”라는 내용이었습니다. 실은 지금까지 보험 회사가 병원에 조사에 간 것은 몰랐다.물론 고객이 나에게 말하지 않은 것도 있겠지만, 그렇다면 고객이 제출한 서류 외에 추가로 다른 서류도 확인했다던데요, 그래도 이런 것을 요구한다는 것은 다소 무리가 있다고 판단되었습니다. 또한 보험 회사 측이 요구한 안압 검사 관련 내용도 검사 기록지가 존재하는데, 이 부분은 인정되지 않았고 이제 와서 추가로 내용을 더 받고 온다는 것은 문제가 있다고 판단되었습니다.그렇게 공은 다시 보험 회사로 넘어가비록 규칙적인 조치 기록이나 검사 기록이 없지만 분명히 고객이 수술한 눈에 질환이 있는 입원시키고 경과 관찰을 해야 하다는 주치의의 소견을 바탕으로 끊임없이 보험 회사와 줄다리기를 했습니다. 안타깝게도 해당 보상 담당 직원의 상급자까지 통화하게 되었습니다.백내장수술다초점렌즈삽입실비보험입원의료비지급완료후받으신보험금지급내역서 -예의상회사명은숨깁니다.결국 보험금 지급이 결정되고 지난주 월요일 오전, 고객 통장에 받지 못한 보험금과 지연 이자가 입금되었습니다.원래는 통원 의료비 25만원, 질병 수술비 30만원 정도로 끝이라면 이번은 입원 의료비 약 6백만원 정도로 질병 입원 날당 2만원과 지연 이자가 입금되었습니다. 고객은 정말 아무것도 못할 만큼 기뻐했습니다. 뭔가 사과하겠다고 말했지만 대가를 목적으로 한 것은 아니므로 사양했습니다. 백내장 수술 다초점 렌즈 삽입으로 입원 치료 후에 분쟁 없이 보험금 지급을 받으려면?백내장 수술의 다초점 렌즈 삽입과 관련하여 입원 치료 후 보상을 받지 못해 문의주신 고객님께 실비보험 입원 의료비를 추가로 청구한 사례를 말씀드렸습니다. 하지만 이 사례가 모든 분들에게 통용되는 것은 아니잖아요.그렇다면 백내장 수술을 하면서 입원 치료 시 제가 가입한 실비보험 입원 의료비를 최대한 분덴 없이 보상받기 위해서는 최대한 다음과 같은 상황과 서류 준비가 필요합니다.환자 입장에서는 정밀 검사를 통해서 백내장 수술을 정말 꼭 해야 할지 검사를 거쳐야 합니다. 불과 2021년 초까지는 일부 안과의 자극적인 광고를 보고만약 다초점 렌즈를 삽입하는 수술을 했다면 요즘은 과대 광고를 하는 곳이 현저히 줄어든 것이 사실입니다.좀 더 분명히 하고 싶으면 종합 병원과 대학 병원 안과에 내원하고 추가 검사를 한 뒤 백내장 수술을 해야 한다는 소견을 받는 것이 중요하죠.백내장 수술을 안과 수술 중의 간단한 수술이라고 해도 환자에 따라서는 합병증이나 경과 관찰이 필요한 입원이 필요한 경우가 있습니다. 이때는 수술을 집도한 전담 의료진의 소견이 중요합니다.해당 환자에 백내장 수술을 집도하는 과정에서 추가적인 안구 질환 또는 위험성이 감지됐고 이 부분은 통원 치료를 시행하는 데 다소 무리가 있으므로 부득이 하게 입원을 권하고 입원 치료 과정에서 일정 시간 지속적으로 관찰하고 어떤 조치를 했는지 소견서만 아니라 간호 기록지 등에도 정확히 명시하고 두어야 합니다.단초점 렌즈를 삽입하고 만약 불편하다면 추가로 다초점 렌즈가 장착된 안경을 써도 됩니다. (물론 이런 일을 하지 않기 위해 다초점 렌즈를 인공수정체로 사용하기는 하지만…) 또 다초점 렌즈가 장착된 안경을 썼을 때 불편하고 저에게 맞지 않으면 빼버리면 될 것입니다. 하지만 다초점 렌즈 인공수정체를 사용해 백내장 수술을 하면 나중에 불편해도 돌이킬 수 없습니다.우리 주변에는 백내장 수술 다초점 렌즈 삽입이 좋다는 말만 들지만 의외로 부작용 사례가 많이 오르는 것이 사실입니다. 이는 일부 병원의 무분별한 수술도 한몫으시겠죠, 환자의 경우도 제대로 모르고 수술한 경우도 있으므로, 누구의 책임이라고 할 수 없죠.그래서 정확한 검사를 통해서 자신에게 맞는 인공 수정체를 삽입하는 게 제일 좋을까요. 또 부득이 다초점 렌즈를 사용해야 할 경우는 해당 렌즈를 사용해야 하는 이유를 구체화해야 하고, 해당 렌즈를 사용할 때 시력 개선 효과 등이 있다는 내용이 소견 서류 등에 분명히 들면 좋을 것입니다.(단, 의무 사항이 아닙니다.)이와는 별도로 나는 먼저 언급한 서울 고등 법원 판례와 대법원 판례를 가지고 무조건 보험금 지급을 거절하거나 실비 보험 입원 의료비 인정을 하지 않는 건 문제가 있다고 생각합니다. 이미 포괄 수가제를 예외적으로 인정하고 6시간 미만 입원했다고 해도 입원 치료로서 인정한 사례도 있어 소송에서 패소한 보험 가입자의 경우 실질적으로 입원 치료를 하고 있지 않은데도 불구하고 입원과 퇴원 확인서 등을 허위로 제출하고 보험금을 받으려 한 점을 감안하면 백내장 수술을 하는 모든 환자가 이에 해당한다고는 할 수 없죠.나의 글을 참고, 관련 내용의 대상자에 서류를 갖추고 보험 회사에 제출했는데도 보험금 지급이 원활하지 않으면 한번 보험 회사를 설득하고 볼지는 좀 더 기다리고 보는 것도 법입니다. 그 건에 대해서는 아직 핫 포테이토로 지속적인 소송이 진행되고 있습니다.이므로 조금만 더 모습을 보세요. 만약 기존 대법원 판례를 바꾸면 그때 재청구에 도전하고 보는 것도 좋겠습니다. 물론 이 때는 지연 이자까지 다 받지 않으면 안 되겠죠. 참고로 보험금 청구 기간은 치료가 종료한 시점에서 3년 이내입니다.모두 원만히 해결되었으면 좋겠네요.우리 주변에서는 백내장 수술의 다초점 렌즈 삽입이 좋다는 얘기만 듣는데 의외로 부작용 사례가 많이 올라오고 있는 게 사실입니다. 이는 일부 병원의 무분별한 수술도 한몫할 것이고 환자의 경우도 제대로 조사하지 않고 수술한 경우도 있기 때문에 누구의 책임이라고 할 수 없을 것입니다.따라서 정확한 검사를 통해 자신에게 맞는 인공수정체를 삽입하는 것이 가장 좋습니다. 또한 부득이하게 다초점 렌즈를 사용해야 한다면 해당 렌즈를 사용해야 하는 이유를 구체화해야 하며, 해당 렌즈를 사용할 때 시력 개선 효과 등이 있다는 내용이 소견 서류 등에 명확히 들어가면 좋을 것입니다.(다만 의무사항은 아닙니다.) 또한 이와 별도로 저는 앞서 언급한 서울고법 판례와 대법원 판례를 가지고 무조건 보험금 지급을 거절하거나 실비보험 입원의료비 인정을 하지 않는 것은 문제가 있다고 생각합니다. 이미 포괄수가제를 예외적으로 인정해 6시간 미만 입원했더라도 입원치료로 인정했던 사례도 있고 소송에서 패소한 보험가입자의 경우 실질적으로 입원치료를 하지 않았음에도 입퇴원확인서 등을 허위로 제출해 보험금을 타내려 한 점을 감안하면 백내장 수술을 하는 모든 환자가 이에 해당한다고 할 수 없을 것입니다.제 글을 참고해서 관련 내용의 대상자이기 때문에 서류를 갖춰 보험사에 제출했음에도 보험금 지급이 원활하지 않다면 다시 한번 보험사를 설득해보거나 조금 더 기다려보는 것도 방법일 것입니다. 그 건에 대해서는 아직 핫 포테이토이며, 지속적인 소송이 진행되고 있습니다.그러니 좀 더 상황을 지켜보세요. 만약 기존 대법원 판례가 뒤집히면 그때 재청구에 도전해 보는 것도 좋을 것 같습니다. 물론 이때는 지연이자까지 모두 받아야겠죠. 덧붙여서 보험금을 청구할 수 있는 기간은 치료가 종료된 시점에서 3년 이내입니다.모두 원만하게 해결되었으면 좋겠네요.우리 주변에서는 백내장 수술의 다초점 렌즈 삽입이 좋다는 얘기만 듣는데 의외로 부작용 사례가 많이 올라오고 있는 게 사실입니다. 이는 일부 병원의 무분별한 수술도 한몫할 것이고 환자의 경우도 제대로 조사하지 않고 수술한 경우도 있기 때문에 누구의 책임이라고 할 수 없을 것입니다.따라서 정확한 검사를 통해 자신에게 맞는 인공수정체를 삽입하는 것이 가장 좋습니다. 또한 부득이하게 다초점 렌즈를 사용해야 한다면 해당 렌즈를 사용해야 하는 이유를 구체화해야 하며, 해당 렌즈를 사용할 때 시력 개선 효과 등이 있다는 내용이 소견 서류 등에 명확히 들어가면 좋을 것입니다.(다만 의무사항은 아닙니다.) 또한 이와 별도로 저는 앞서 언급한 서울고법 판례와 대법원 판례를 가지고 무조건 보험금 지급을 거절하거나 실비보험 입원의료비 인정을 하지 않는 것은 문제가 있다고 생각합니다. 이미 포괄수가제를 예외적으로 인정해 6시간 미만 입원했더라도 입원치료로 인정했던 사례도 있고 소송에서 패소한 보험가입자의 경우 실질적으로 입원치료를 하지 않았음에도 입퇴원확인서 등을 허위로 제출해 보험금을 타내려 한 점을 감안하면 백내장 수술을 하는 모든 환자가 이에 해당한다고 할 수 없을 것입니다.제 글을 참고해서 관련 내용의 대상자이기 때문에 서류를 갖춰 보험사에 제출했음에도 보험금 지급이 원활하지 않다면 다시 한번 보험사를 설득해보거나 조금 더 기다려보는 것도 방법일 것입니다. 그 건에 대해서는 아직 핫 포테이토이며, 지속적인 소송이 진행되고 있습니다.그러니 좀 더 상황을 지켜보세요. 만약 기존 대법원 판례가 뒤집히면 그때 재청구에 도전해 보는 것도 좋을 것 같습니다. 물론 이때는 지연이자까지 모두 받아야겠죠. 덧붙여서 보험금을 청구할 수 있는 기간은 치료가 종료된 시점에서 3년 이내입니다.모두 원만하게 해결되었으면 좋겠네요.